Full Outline of UnResponsiveness · Svensk version

Medvetandegrad, bedömd i fyra steg.

Ett enkelt sätt att beräkna FOUR Score, den svenska versionen av skalan för bedömning av medvetandegrad.

Beräkna FOUR Score Vad är FOUR Score?
Exempel på en bedömning: E4, M3, B4 och R2 ger 13 av 16 poäng.
områden att bedöma
4
poäng per område
0–4
total poängskala
0–16
fungerar för intuberade
Utan tal

Vad är FOUR Score?

Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) är en skala för bedömning av medvetandegrad. Till skillnad från Glasgow Coma Scale (GCS) omfattar den hjärnstamsreflexer och andningsmönster och kan hjälpa till att identifiera locked-in-syndrom.

Den kräver inget verbalt svar och kan därför även användas för intuberade patienter. Skalan bedömer fyra områden, som vart och ett ger 0–4 poäng.

Fyra områden, fem nivåer var.

Ögonrespons (E)

Ögonens öppnande och ögonrörelser.

  1. 4 poäng:Ögonen öppna eller öppnas, följer med blicken eller blinkar på uppmaning
  2. 3 poäng:Ögonen öppna men följer inte med blicken
  3. 2 poäng:Ögonen slutna men öppnas vid tilltal med hög röst
  4. 1 poäng:Ögonen slutna men öppnas vid smärtstimulering
  5. 0 poäng:Ögonen förblir slutna under smärtstimulering

Motoriskt svar (M)

Att följa uppmaningar eller reagera på smärtstimulering.

  1. 4 poäng:På uppmaning utför: tummen upp, knuten hand eller fredstecken
  2. 3 poäng:Lokaliserar vid smärtstimulering
  3. 2 poäng:Böjer vid smärtstimulering
  4. 1 poäng:Sträcker vid smärtstimulering
  5. 0 poäng:Ingen respons på smärtstimuli eller generellt myokloniskt status

Hjärnstamsreflexer (B)

Pupill-, korneal- och hostreflexer.

  1. 4 poäng:Pupill- och kornealreflexer finns
  2. 3 poäng:En pupill vidgad och ljusstel
  3. 2 poäng:Pupill- ELLER kornealreflexer saknas
  4. 1 poäng:Pupill- OCH kornealreflexer saknas
  5. 0 poäng:Pupill-, korneal- och hostreflex saknas

Andningsmönster (R)

Andningens mönster eller förekomst av egenandning under ventilatorbehandling.

  1. 4 poäng:Inte intuberad, regelbundet andningsmönster
  2. 3 poäng:Inte intuberad, Cheyne-Stokesandning
  3. 2 poäng:Inte intuberad, oregelbundet andningsmönster
  4. 1 poäng:Andningsfrekvensen högre än inställd frekvens på ventilator
  5. 0 poäng:Andningsfrekvensen samma som inställd frekvens på ventilator eller apné
FOUR-skalans fyra områden: ögonrespons, motoriskt svar, hjärnstamsreflexer och andningsmönster. Poängkriterierna finns i text ovan.
De fyra områdena E, M, B och R med poäng 4 till 0.D.F. © Mayo 2013
0/16

Totalpoängen är 0–16. Enligt Wijdicks (2008) bör 0 poäng i samtliga fyra områden följas av undersökning för att utesluta hjärndöd.

Från Mayo Clinic till svensk vård.

Strukturerad bedömning och dokumentation av medvetandegrad är av stor betydelse för patientsäkerheten. Glasgow Coma Scale utvecklades av Teasdale och Jennett 1974 och används internationellt. I Sverige har även Reaction Level Scale (RLS 85) använts i flera decennier (Starmark, Stålhammar & Holmgren, 1988).

År 2005 utvecklade Eelco F. M. Wijdicks och hans kollegor vid Mayo Clinic FOUR Score. Forskare har undersökt hur väl olika bedömares resultat stämmer överens och jämfört skalans förmåga att förutsäga sjuklighet och dödlighet med GCS. Studierna som beskrivs i uppsatsen nedan fann likvärdig eller något högre överensstämmelse mellan bedömare för FOUR Score. De flesta genomfördes på intensivvårdsavdelningar. Skalan har även testats på akutmottagningar och översatts till flera språk.

År 2013 översattes skalan till svenska. I en masteruppsats prövades den svenska versionens tillförlitlighet med två sjuksköterskor som bedömde 30 simulerade patientfall på en avancerad patientsimulator. Överensstämmelsen mellan bedömarna var hög för både FOUR Score och GCS. Uppsatsen innehåller även referenser till de tidigare studierna. Studien publicerades 2016 i Journal of Neuroscience Nursing, volym 48, nummer 4.

  1. 1974

    Glasgow Coma Scale

    Utvecklas av Teasdale och Jennett och används internationellt.

  2. 1988

    RLS 85

    Reaction Level Scale används i Sverige i flera decennier.

  3. 2005

    FOUR Score

    Wijdicks och kollegor vid Mayo Clinic utvecklar skalan.

  4. 2013

    Svensk översättning

    Testad med 30 simulerade patientfall; hög överensstämmelse.

  5. 2016

    Publicerad

    Journal of Neuroscience Nursing, vol. 48, nr 4.

Masteruppsats (PDF), med referenser till tidigare studier

Svenska FOUR Score, 2013

Hämta PDF
Annika Hickisch

Annika Hickisch

Masterexamen i omvårdnadsvetenskap

Jag är utbildad intensivvårdssjuksköterska med vårdlärarexamen. Jag har arbetat inom intensivvård (Sverige och USA), ambulanssjukvård, akutmottagning, katastrof- och beredskapsarbete samt som universitetsadjunkt inom akut- och ambulansutbildningar.

”Mitt största intresse är klinisk bedömning, som jag utbildat i under flera år, bl.a. vid Örebro universitet och på olika platser i landet.”

Fourscore.se samlar den svenska versionen av FOUR Score och en räknare som bygger på dess poängkriterier (Hickisch & Holmefur, 2016).